Я, _____________________________________________________________, дата рождения «____»_________________, являясь законным представителем моего ребёнка ______________________________________________________________, дата рождения «____»_________20____, обратился(ась) за консультацией к психологу Галченко Виолетте Андреевне. Даю свое добровольное согласие на психологическое консультирование моего ребёнка. Я проинформирован(а) о том, что необходимым условием получения помощи моему ребёнку является мое добровольное информированное согласие на психологическую консультацию.
Мне в доступной форме разъяснена суть помощи моему ребёнку, ее цель, сведения о методах работы, предоставлены данные об образовании психолога, а также правила оказания помощи. Я поставил(а) в известность специалиста обо всех проблемах моего ребёнка, связанных с его непосредственным запросом на помощь, а также данные о его физическом и психическом здоровье, перенесенных заболеваниях и травмах.
Мне разъяснено и мною осознано, что при получении помощи я и мой ребёнок имеем право на:
- уважительное и гуманное отношение со стороны психолога;
- выбор психолога с учетом его согласия на оказание требуемой помощи;
- психологические консультации, психологическое тестирование соответствующие этическим стандартам;
- сохранение в тайне информации о факте обращения, состоянии здоровья и иных сведений, полученных в процессе оказания помощи;
- получение информации о своих правах, обязанностях и состоянии здоровья, а также на выбор лиц, которым в его интересах может быть передана конфиденциальная информация.
С текстом ознакомлен(а), мне даны необходимые разъяснения, согласен(а) на психологическое консультирование ребёнка, законный представительВсю оговоренную выше информацию предоставила,
____________________________________________________________________
Галченко Виолетта Андреевна
____._________________________________.202_
___________________________________________________
ФИО и подпись
____.__________________________________
